兵已渡河——医改搏弈进行时

Leonore2161 6 月 07, 2019 3 0

[ 亿欧导读 ] 四十岁前拼命挣钱，四十岁后挣钱保命，究竟是一个故事，还是一个“事故”？毫无疑问，这样的“悖论”折射出两个问题：一是我国的养老体系尚未完全建立；二是医改任重道远，看病贵的问题仍然没有得到根治。

【编者按】虽然财政对医保基金的补贴每年都在大幅提高，但对患者来说，看病贵问题进展有限，由此折射出一个到现在仍然没有定论的现状：‘补供方’和‘补需方’之争。只强调“补供方”，过分地“补供方”有可能会造成医疗机构的“低效率”。只强调“补需方”，并不能消除医疗信息不对称的负面效应，甚至可能导致医疗服务费用的不合理上涨。政府应根据自己的职责定位，按照国情与卫生事业发展的客观规律，合理地进行“补供方”与“补需方”的财政投入，提高医疗卫生服务的效率与人民在这方面的满足度。

本文首发于新浪医药，作者山东风轻；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

2008年，江苏省兴化市的吴老汉因为跌断了腿骨在医院动手术打上了钢板，2009年9月，骨头长好了，医生建议他取出钢板。吴老汉舍不得花钱，坚持回了家。接下来的一天，老汉瞒着家人，模仿电视上见过的情景，找来菜刀、螺丝刀、酒精，决定自行取出钢板。由于没有麻醉，加上菜刀又不够锋利，“手术”进展非常慢，老汉忍受巨大疼痛，费了很大工夫，也没能卸下螺丝，而这时伤口却血流如注……

“钱是一张一张地挣，生病时候就得一捆一捆得花”、“四十岁前拼命挣钱，四十岁后挣钱保命”。这究竟是一个故事，还是一个“事故”？

供方与需方

虽然财政对医保基金的补贴每年都在大幅提高，但对患者来说，看病贵问题进展有限，由此折射出一个到现在仍然没有定论的现状：‘补供方’和‘补需方’之争。

在需方已经基本建立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，医疗服务供方却依然是行政化等级体制。90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，80%的医生是事业编，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。

补供方的依据是，医生开大处方和高价药，不仅加深了医患矛盾，其中的利益分割还加大了医改推进的难度，这一切的根源，就是过度市场化造成的。因此，应当要求财政对公立医院进行“承包”，即承担医生的工资等全部费用，并且拥有一个稳定的较高收入。

补需方的依据是，公立医院应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率和让价格回归理性，财政补贴的方向应是补给患者，实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。

看似两方面都有理，但细究之下，两方面似乎都令人有一些困惑。

只强调“补供方”，过分地“补供方”有可能会造成医疗机构的“低效率”。只强调“补需方”，并不能消除医疗信息不对称的负面效应，甚至可能导致医疗服务费用的不合理上涨。

当前，进行医疗体制改革的目的就是让医生以患者为中心，给患者看好病，那钱就需要跟着患者走，也就是补需方，用财政补贴推动建立社会医疗保险制度。但是，现实是，“病人跟着医生走，不是跟着报销比例走”，据八点健闻报道，截至2018年，中国拥有超过5000张病床的医院已有11家，拥有超过3000张病床的医院更达到63家。在过去十余年狂飙突进式的发展扩张中，这一中国特色的、体量惊人的超级医院群体，其形成过程固然有着历史的成因，有着存在的合理性，但负面效应也已充分显现，对所在省市的病人、医生和医保资金的虹吸效应已经形成。

“目前，虽然政策上放开了医生的“多点执业”，但医生仍然是听命于上级领导的“单位人”，一切福利待遇、科研经费都与编制捆绑，根本无法自由流动。优秀医师人才自然会向坐拥顶级资源的大城市三甲医院集中，这就导致公立三甲医院越来越强大，对患者的吸引力与日俱增”。今后，“如何顺利实现政府对医疗机构的管办分离，这是一项非常重要的工作。只有放开对医生的行政管制，允许医生多点执业、自由流动，才能真正解决医疗资源分配不均衡的问题”。

因此，政府应根据自己的职责定位，按照国情与卫生事业发展的客观规律，合理地进行“补供方”与“补需方”的财政投入，提高医疗卫生服务的效率与人民在这方面的满足度。所谓“补需方”与“补供方”的结论并不是二选一？方案优劣与否从来都是从哪个角度出发，站在哪个角度说话。

“挨三刀”的“公益性”

医改重点是什么？“医生哥波子”当年曾经认为，医改重点要解决就是三个回归：公立医院的公益性回归；医护人员的劳动价值回归；人们尊重生命的价值观回归！

什么是公益性？

2009年新医改方案的最重要亮点，就是坚持“公益性”原则，即“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、实现向民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务。可以说，“公益性”在整个医改的进程中，起到了举足轻重的作用，但究竟什么是公益性？却始终众说纷纭，没有一个标准答案。

著名医改专家朱幼棣曾经在《大国医改》一书中，这样描述公益性：公益是相对私利而言的。从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设，都要遵循公益性的原则，用更直白的话说，那就是：所有医疗机构都要有一定的社会责任，不应以营利为优先目的。卫生服务要遵循的原则其实就是一点：非营利，或者把营利控制在极低的水平，并尽可能为穷人适度减免医疗费用。

朱老的话一语中的。但令人不解的是，有一种观点竟然曲解将“公益性”等同于经济学上的“公共产品”概念，认为因为它是公益性的所以应该由政府主导，应该让政府的公立医疗抢占最有利可图的地区和服务领域，而让市场和社会发挥拾遗补缺的作用。

在很多人看来，“公立医院公益性”就意味着公立医院应该降价，药品价格就应该实施管制，同时为公立医院提供高额补偿。事实是，药价降了，公立医院及其医护人员的扭曲的医疗行为并没有得到遏制，于是，取消加成能降药价、两票制能降药价。于是，“从2009至2015年，六年时间，公立医院仍然占据我国医疗服务市场85%的市场份额。

讲述一个亲身的经历。五年前，笔者的母亲因为在家中不慎跌倒将腰扭伤，疼痛不已，不得已笔者带老人来到当地某大医院门诊就医，面对我们焦急的神情，值班大夫却是一脸镇定自若，开口就是“手术”闭口就是“自费三万起”。而转到另一家大型医院诊断后，结果却是相反：只需要开点跌打药物回家静养好可。结果老人也没动手术只是回家静养，平常按时服药，两周后，下床行动自如。

在信息高度不对称的背景下，相信有很多患者会盲从大夫的话语，许多不该花的钱花也就花了。应该说，白衣天使在强大的经济利益诱惑面前，要做到独善其身出淤泥而不染很难，在大多数公立医院内，医生的收入要与奖金和科室利益挂勾。医务人员利用手中的诊疗权力，想方设法“暗示”病人增加各种的检查和药物的使用的做法，太正常不过了。在这样的背景下，各地超级航母公立医院更是层出不穷。据业内相关报道，“我国台湾省，大力发展民营医院，公立医院仅占20%医疗服务市场份额。其结果是台湾省目前成为了享誉世界的医疗中心，全球前200大医院中台湾省占了14家，仅次于美国及德国，也是亚洲第一。台湾省用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度，而大陆民众对医疗卫生的不满意度超过90%。”

虽然我国的公立医院大而强、多而专，但这样的“公立医院”是公立的医院吗？答案显然是否定的，这样的商业属性运营与真正的公立医院并没有任何关系，但仍然有论调希望行政层面加大对医院的投入力度。有人笑谈，如果医疗卫生行业是这样的公益性，那么衣食住行没有公益性吗？食品行业没有公益性吗？都要政府来主导吗？用一句当年的流行歌词形容，“往前一步是黄昏，退后一步是人生“，打补丁似层出不穷的政策都足以让人怀疑人生。

著名医药卫生领域行业学者蔡江南认为，如果将医疗服务本身说成是具有公益性或公共产品，那就意味着应当由政府来买单，意味着无论病人具有什么样的收入水平，都让政府来不加区别地进行补贴，这实际上会造成穷人对富人的补贴。暂不论政府是否有能力负担的问题，这既不符合公共产品的定义，也违反了社会公平的原则。

因此，真正的公益性，正确的做法是，让民营的非营利医院占主导地位。尤其是在“打破垄断，引入竞争，共同发展”的国家政策引导下，积极鼓励社会资本进入医疗服务领域，同时，加快推进公立医疗机构的改革，按照“政事分开、管办分开”的原则，推进公立医疗机构的法人化，引入市场竞争机制。医院的“去行政化”，会给医院带来活力，多了竞争，打破“铁饭碗”，就会促使公立医院不断学习提升，使我国的医疗水平得到进一步的提高。

目前，公立医疗机构的尴尬角色在于商业化模式运作下承担着救死扶伤的公共物品角色，根本问题是从计划到市场过渡期间引发的矛盾。出路在何方？唯有打造一些真正的公立医院（并不是打着公立旗号进行市场化运营的医院），引入社会主办的非营利医院，只有这样，才让公益性的内涵真正回归到实处。只有这样，才能实现公立医院的公益性回归，才不会上演去医院挨三刀的荒谬剧情：精神一刀、肉体一刀、金钱一刀。

沉默中的“分级诊疗”

作为医改众多政策中的重要一环，分级诊疗，无法避绕。

小李（化名）是西部某省某乡镇卫生院的一名急诊科医生，作为急诊科医生，所要接诊的大都是病情危重急的患者，因而患者家属情绪失控的状况时常发生。这种情况大都是家属并不了解科学治疗的原则，因为患者情况紧急又听不进去医生的解释，结果就向医生吵闹起来。工作8年来，小李被患者家属殴打已经发生了两三次，辱骂的次数更多，可最让小李伤心的并不是患者家属，而是医闹事件发生之后，医院领导为了息事宁人往往还要让医生去向患者家属道歉。后来经过努力被借调到区里的医院。但小李的梦想，其实是做一名更有尊严的临床专职医生。“我特别想成为一名有尊严的医生，这样即使苦点累点也觉得有价值。现在，我们拿着和多数工种差不多的工资，劳动强度却是它们的1.5倍（平均每周工作时长60小时是常态），所以每次医闹事件发生之后，我的心情就会低落好几天，甚至想辞职离开这个行业。”说这些话的时候，小李的声音忽然变得有些哽咽。

基层医疗机构医生的现状是这样，那么，三甲医院又是怎样的？笔者再次讲述一个亲身的经历。前不久的一个周末，笔者因为肾结石手术复查来到某三甲医院门诊排队，门诊等候要排队，彩超要排队，缴费要排队，连上个厕所都要排队。

分级诊疗的设计初衷，就是想让民众们到基层医疗机构去看常见病。而要实现患病人群分流的方式方法，一是要把基层医疗机构建设好，二是要让能力强的医生肯到基层去，三是医保报销比例要有一定的倾斜。想法很美好，可实际上呢？

虽然这些年乡镇卫生院和卫生室的基础硬件大到诊疗用房、诊疗设备，小到洗手池、医疗废物桶等设施的配置均有显著提高，但实际上和标准要求相比仍有一定的距离；很多医学毕业生几乎没有临床经验就来到了基层医院工作，而基层医院本身服务的水平较低，这些新招聘来的大学生得不到较好的临床指导，就只能靠自己的摸索来提高技能；在基层医疗机构服务能力与三甲医院相比还有不小的差距的前提下，仅靠提高医保报销比例来吸引患者就诊甚至是首诊，也是很难的事情。

笔者的邻居是位老大爷，一有头痛感冒就让儿女开车带着他往大医院跑。笔者曾经在一次闲聊中不解地问他为啥不去小区的社区诊所，没想到被大爷用一句话义正言辞地强力驳回：老老百姓不傻，差不多的钱，谁不愿意去条件好、技术高的大医院啊？！最起码去大医院心里不慌啊！

2015年9月，国务院办公厅印发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式。对业内人士来说，真正的分级诊疗应该是这样的：大医院医生可以拒绝看普通病、常见病，专心攻克疑难杂症。业内专家朱恒鹏认为：“形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制”。这也就难怪出现“大医院的医生天天看感冒，社区的医生却在无法实现个人价值的感受中疲于应对公卫等各项工作了”。

从来没有人说过市场是完美的。清华大学钱颖一教授曾经一言以蔽之：中国改革开放无非两个主题：开放与放开。在2013年召开的中共第十八届三中全会上，正式提出了“发挥市场在资源配置中的决定性作用”。面对医改这一项神圣而又沉重的工作，能做的就是不断进行体制机制上的调整和变革，来弥补市场的不完美，提高市场配置资源的效率。

成思危曾经说过，“改革就像下棋一样，走第一步就会影响今后几步，所以如果一步走得不合适，可能以后几步都会受到影响”。而医改的棋，注定只能走对。