MCO（美国管理式医疗）系列 | HMO组织是如何成为控费先锋的？

【编者按】以控费为目标的管理式医疗（Managed Care Operation），在美国已历经近一个世纪的发展，并试图创造一个患者、保险公司和医疗服务方三方收益的创新医疗模式。

本文发于英慈医疗，作者王欣怡，本文系向亿欧大健康频道投稿的佳文，经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

美国在上世纪初也存在看病难、看病贵的社会问题，但管理式医疗的应运而生打破了“好=贵”的铁律。因为医疗与普通的商业买卖行为不同，主导权不在于服务接受方，而在于服务提供方。管理式医疗从预付制医疗服务中获取了灵感，激励医疗服务方主动寻求成本-疗效比最佳的医疗方案。

这种将医疗服务所需的资金与医疗服务的提供相结合的运行系统，成为了管理式医疗的定义。《管理式医疗——美国的医疗服务与医疗保险（高等教育出版社）》一书对此的定义是，“与通过挑选的医疗服务提供者达成协议，制定改善医疗服务质量与价格的医药审核计划，向会员提供预防疾病和治疗疾病的医疗保健服务。通过合理使用医疗资源来实现控制医疗费用。”

01、管理式医疗本质：风险和利益共担

美国是发达国家中唯一没有全民医疗保险的国家。美国社会医保的服务对象是65岁以上老年人、残障人士、低收入孕妇、少年儿童和退伍军人，绝大多数的美国公民、绿卡居民会选择商业医保。在崇尚自由市场观的美国，商业医保诞生于社会医保之前，1910年，华盛顿州的西部诊所（Western Clinic)提供了一种独特的医疗保健模式，由雇主预先为员工支付每人每月0.5美元的医疗服务费用，作为回报，该诊所的医生为其雇员提供一系列规定的医疗保健服务。这种预付费的医疗支付模式的诞生，标志着管理式医疗的诞生，也是美国健康商保的雏形。

传统医疗与管理式医疗最本质的差别在于，传统医疗的付费是在医疗行为发生之后，按患者接受的服务项目付费。管理式医疗的付费在前，对会员来说，无论医疗行为是否发生、发生后接受了多少服务，其需要负担的费用总体上不变。对服务提供方来说，其总体的收入不变，但利润会受到当期医疗行为发生与否、发生多少的影响。从模型上来看，这是一种风险共担的医疗模式，原本由个人独自承担的患病治疗风险，通过预付费，将风险转嫁给了医疗服务提供方。正是由于这种特性，也奠定了健康保险作为一个险种存在的意义。

会员与保险共担风险，保险与医院共分利润

管理式医疗的组织模式有如下几种：传统健康保险、健康维护组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、定点服务计划（POS）、责任医疗组织（ACO）。其中，HMO和PPO是市场份额最大的两种医疗模式。

1973年《健康维护组织法》颁布后，健康维护组织（Health Maintenance Organization，简称HMO）快速发展。参加者在就诊选择上仅限于该组织服务网络内的医生和医院，如果在网络外的医疗机构接受治疗，该组织不承担费用，或只支付极有限的费用。并且每位参加者均有一位固定的全科医生，决定参加者的转诊和住院与否。

该组织最大的特点是强调对医疗费用和医疗服务使用的管控，所以也是各种医疗模式中控制医疗费用效果最显著的模式。对参加者而言，HMO的保费更低，就诊时自付费的比例更低，但就诊的选择权较弱，必须在该组织的网络内选择就医。故而，医疗可及性和医疗质量取决于该健康维护组织的实力。最为成功的案例是实力强劲的凯撒医疗。

02、凯撒医疗的成与败：整合医疗模式

凯撒医疗由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团（Permanente Medical Groups）三个独立运营的主体组成。在封闭的一体化系统内形成了提供医疗服务并进行支付的商业闭环，为客户提供排他性的医疗和保险服务。

规划这类整合医疗模式，最核心的一个原则是保证保险端KFHP、医院端KFH、医生端Permanente Medical Groups三方之间的经济一致性。

在实际运营中，医生端每年与保险端协商确定一项年度预算。在年度预算的前提下，在保险端与医生端之间会有一项“风险分担协议”，各方共同承担互相可能发生的预算盈余或超支。以此来实现保险端与医生端共同对费用负责。在没有年度预算的传统医疗模式中，医生只从医学角度出发考虑治疗方案，并不衡量治疗费用的高低，其不良后果是病人接受了超过其支付能力的医疗服务，甚至可能发生过度医疗。而年度预算的出现，迫使医生在做医学诊断的同时兼顾经济成本，主动寻求成本-疗效比最佳的治疗方案。

凯撒与医生之间主要采用：1、雇佣，2、合约制

在对医生的支付方式，凯撒医疗主要采取按人头付费，或按人头包干付费的模式。全科门诊医生，按照服务会员的数量，每期每人付给医生或医生团体一笔固定的费用，专科医生按照诊疗人数，支付费用。但这种按人付费的方式，曾经受到美国医学会的强烈抵制。原因是医生更倾向于按服务项目付费的模式。在对医院的支付方式，凯撒医疗也采取类似的按天或按人付费。

凯撒医疗为了应对来自医生方的压力，组建了自营医院、诊所，并雇佣只为凯撒会员服务的医生、护士，来加强对医生和医院的管控能力。也正是因为这种高管控力，使得凯撒医疗的医疗成本更低，效率却更高。而以凯撒为代表的HMO模式在美国也成为了平价医疗的代名词。

凯撒基金健康计划的保费大约在250—350美元/月（有重大疾病史的略高），没有终生赔付额度的上限，也没有病种赔付额度的上限。而优选提供组织PPO和政府提供的Medicare计划，月付额约为HMO模式的2倍。

凯撒的医疗-支付闭环，有明显的控费优势。但是该模式能跑通的前提是，拥有庞大的用户基数，否则预付款不够会导致医生资源的流失。为了吸引更多人参加，凯撒需要不断扩大自己的医院数量和规模，而这同时又给凯撒造成了巨大的资金压力。

在北卡罗拉纳州和俄亥俄州，凯撒的整合模式都曾经受挫败。1984年5月，凯撒进入北卡罗来纳州，成立了分公司KP-Carolina。1985年1月，KP-Carolina正式开始运营，1999年12月，KP-Carolina退出北卡罗来纳州。在14年的经营中仅有1992年-1995年的4年实现了盈利。

究其原因是北卡罗来纳州人口稀疏、缺少大型企业集团，难以达到凯撒盈利的规模起点。同样的难题还发生在俄亥俄州，Health Span是凯撒医疗（Kaiser Permanente)在俄亥俄州的子公司，旗下保险会员为企业客户、个人和优势医疗计划。在2008-2013年的5年间，凯撒亏损1.43亿美元，会员数的下降超过5万(总会员数8万)。2013年因巨额亏损将其出售。一方面是因为凯撒没有正确预估其盈利的规模起点（前期预估4万参保人，运营后发现需要10万），另一方面是凯撒在俄亥俄州没有自营医院，采取签约模式的合作方不愿意接受按人头付费的方式，而按服务项目付费的方式导致医生集团和凯撒的利益相悖，丧失了三方经济一致性的凯撒最终败走。

03、中国HMO模式？很美很难学

以凯撒为代表的HMO组织的价值在于，通过整合医疗+保险，提高诊疗效率，降低成本。同时，通过健康管理，提高参保人整体健康水平，减少医疗费用支出。

相对于其他保险计划，HMO提供更多预防性服务。除了自主选择型HMO(参加者不需要指定一名初级保健医生为其把控转诊)，其余的健康维护组织均采用就医“守门人”，负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费，由此激励医生提高签约人的健康水平，减少就医支出，从而能从结余中获利。所以HMO有明显的重预防特征。

在慢性病及其并发重症耗费巨大医疗资源的中国，HMO在预防大病及其带来的高昂治疗费的成效非常值得借鉴。指定一位初级保健医生，并提供定期免费常规检查，可以帮助提早发现、控制疾病的发生，防止小病演变成重症，用较少的健康管理支出代替大病治疗支出。

HMO对已经确诊为慢性病的患者，提供社区医疗服务，帮助管理病人的各项指标，减少并发症和住院行为的发生率，对于重症患者，提供家庭护士和照护服务，有效降低30天内再次入院率。

如果把国内医保看作是凯撒基金健康计划，国内的医生可以看成是凯撒雇佣的医生，医院方则是凯撒计划内的自营医院，同样是一个支付和保险的闭环。为什么在控费方面却没有明显的成效呢？

凯撒保险和医疗提供方的合作核心是预付费模式，也和目前国家卫生部拨款给公立医院颇为相似。

但由于缺少了全科医生的守门人制度，导致国内公立医院难以准确预估医疗行为的发生次数和预算费用，所谓的预付款只是覆盖医院的基本运营成本，医生并不对实际发生的医疗行为及其费用负责。自然也没有凯撒系统内的医生寻求平价治疗方案的动力。

其次凯撒HMO模式重视预防、重视初级护理，因为防止慢性病的突发重症和重症患者的反复入院。均是节省医疗支出的方法。凯撒投资2.1亿元美元建立社区初级医疗场所，包括康复和长期照护机构，来缓解患者入院治疗的需求。

但由于国内缺乏基础医疗和双向转诊机制，使得高危人群频繁出入医院，耗费了大量的医疗资源。没有多层级医疗机构体系，预防和院后的成本进一步加剧了医疗费用的上升。

所以业内有观点认为，国内的医保模式更接近于优选提供组织（Preferred Provider Organization，简称PPO），但真的是这样吗？

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